お申込フォームapplication

宅配弁当の試食お申し込み

お申し込みに関する注意事項

  • はじめてご利用の方(65歳以上)が3食無料の対象です。
  • 他の割引券等との併用はできません。
  • ご注文の翌々日からお届けできます。
  • キャンセル/ 変更は前日の16時までにお電話で連絡お願いします(0475-36-5188)。
  • 配達区域外があります(詳しくは「配達地域について」をご覧ください)。

配達地域について(一部地域を除きます)

茂原市、長生郡一宮町、睦沢町、長生村、白子町、長南町

配達地域一覧(PDF)

お申し込みフォーム

    お申し込み者

    お名前 必須

    フリガナ 必須

    電話番号 必須

    半角数字でご入力ください。ハイフンは不要です。

    メールアドレス

    お申し込み内容

    3食までお申し込みいただけます。

    申し込み1 必須

    配食日

    区分

    種類

    ご飯の有無

    申し込み2

    配食日

    区分

    種類

    ご飯の有無

    申し込み3

    配食日

    区分

    種類

    ご飯の有無

    お届け先

    市町村・町域 必須

    千葉県

    以降の住所 必須

    お申し込み者(フォームを入力している方)とお届け先が異なる場合は以下をご入力ください。

    お名前

    フリガナ

    電話番号

    半角数字でご入力ください。ハイフンは不要です。

    その他

    ご要望

    200文字以内でご入力ください。

    プライバシーポリシーに同意頂ける場合は
    「同意する」にチェックを付け「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。